정형외과질환 - 나는 이렇게 쓴다. 1

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급성기에 어떻게 쓸까?

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普天間 朝拓(후텐마 조타쿠)선생
오키나와현립중부병원 정형외과 부부장

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​오키나와현립 중부병원은 미국식 선진적인 연수제도가 있는 것으로 유명하고, 전국의 임상수련의로부터 높은 인기를 자랑한다. 이 병원의 정형외과에서 급성기 외상 환자의 거의 모든 예에 한약이 투여되는 것을 듣는다면 놀라울까? 지도의로서 많은 수련의 지도도 하고 계신 普天間朝拓 선생께 급성기 치료의 현 상황에 대해 들었다.

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​●「외상＝어혈」로 보고 治打撲一方을 처방
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​저는 정형외과 영역에서 외상의 내출혈과 부종 같은 국소 상태 그 자체가 「어혈」 즉 血滞라고 봅니다. 일반적으로 한의학에서는 복진으로 하복부의 압통점을 진찰하거나 설진으로 설하정맥의 충혈을 진찰하거나 전신 상태를 진찰하여 어혈로 판단하지만, 저는 외상이 있는 곳에는 어혈이 있다고 생각하여 그 어혈을 어떻게 하면 좋을까 하는 관점으로 생각하기 때문에 사용하는 약은 자연히 治打撲一方이 됩니다.
그러나 실은 治打撲一方 단독으로 극적으로 효과가 있는 증례 경험은 없으며, 배후의 주역과 같은 약이라고 생각합니다. 어떤 것이냐면, 가령 사지골절 환자에서는 治打撲一方을 복용하여 수포 같은 국소 피부소견의 악화 증례가 급격히 감소하고 신속하게 수술 치료로 이어질 수 있습니다. 또한 통증 회복도 빨라지는 인상입니다. 치료를 더 하기 쉽게 하는 토대를 만드는 데 治打撲一方이 상당히 도움이 된다고 인식합니다.
우리 병원의 구급구명센터에서는 수련의가 외상 환자에 대해 적극적으로 治打撲一方을 처방하고 정형외과 외래에 보내는 일이 많으며, 거의 100％에 쓰고 있는 것 같습니다. 「외상에는 진통제+治打撲一方」이라고 수련의들이 후배들에게 계속 이야기하기 때문에, 정형외과 영역에서는 治打撲一方을 사용하지 않는 증례를 찾기가 어려울 정도입니다. 한약은 맛과 제형 때문에 먹기 힘들다고 생각하시는 선생님도 계실지 모르지만, 재진을 할 때 들어보면 대부분의 환자가 治打撲一方은 꼭 복용하고 오십니다.
治打撲一方 이외의 驅瘀血劑로는, 입원 환자에게 변비가 있으면 桃核承氣湯 같은 것도 쓰지만, 이런 경우는 물론 복진을 합니다.

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● 골절・염좌・근좌상(근육파열)

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골절과 염좌, 근좌상 모두 급성기는 내출혈・부종에 따른 조직의 염증반응이 주요 병태라고 생각합니다. 물론 안전성을 확보하기 위한 환부 고정과 수술을 지체 없이 하는 것이 치료의 원칙이지만, 국소 환경을 가능한 만들어주는 것도 중요합니다. 한의학적으로는 어혈과 水滞가 위주가 되기 때문에, 사용 처방은 驅瘀血劑인 治打撲一方에 利水劑인 五苓散을 병용할 때가 많습니다. 병변이 손가락 같은 말단에 있는 경우에는, 붓기가 심해지고 수포가 잘 생기기 때문에 柴苓湯이 효과적인 인상입니다. 柴苓湯은 五苓散과 小柴胡湯을 합한 처방으로 利水 작용 외에 小柴胡湯의 소염 작용을 기재할 수 있습니다.
손가락을 삐거나 발목염좌 같은 말단의 사지 외상에 잘 듣는 예를 경험하고 있습니다.
NSAIDs에 대해서는 그다지 막연하게 쓰는 일은 없다고 생각하며, 장기간 사용하는 일은 없습니다. 환자가 어지간히 원하지 않는 한 4주를 한도로 정하고 있습니다.

● 수술 후 부종・염증(외상 후・인공관절치환술 등)

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수술 직후에는 수술 침습에 의한 전신염증반응증후군(SIRS) 상태로 쉽게 기울어진다고 봅니다. 따라서 외상과 마찬가지로 수술 부위의 내출혈(어혈)과 부종(水滯)을 고려하여 治打撲一方과 補中益氣湯을 루틴하게 병용하고 있습니다.
治打撲一方에 대해서는 秋田대학의 中永士師明 선생이 「자유기free radical를 억제하고 수술 부위 감염을 억제한다」라는 주지의 문헌을 내놓았습니다.
또한 補中益氣湯에 대해서는 岡山대학의 岩垣博巳 선생이 염증성 사이토카인이나 스테로이드 데이터를 제시하며, 이 처방이 SIRS를 제어한다고 발표하십니다. 그것을 읽고 나서 저 역시 SIRS에 대한 면역 조정작용을 목적으로 補中益氣湯을 쓰게 되었습니다.
특히 관절수술을 받은 환자는 스트레스가 크기 때문에 補中益氣湯은 좋은 것 같습니다. 아울러 체력 저하가 진행되고 血虛 징후가 있으면 十全大補湯 같은 다른 補劑도 사용하지만 빈도는 적습니다. 급성기 환자는 원래 몸은 건강했던 사람이 많기 때문에, 대부분 補中益氣湯으로 대응할 수 있다고 봅니다.
제가 한 연구에서 補中益氣湯과 治打撲一方을 병용한 증례는 한약 비투여군보다 감염의 상대위험도가 1/6 정도임이 밝혀졌습니다. 補中益氣湯이 면역의 과잉반응을 억제할 수 있다고 생각하면 이치에 합당할 것 같습니다. 그것이 지금 수술 후, 주술기에 대한 제 한약에 대한 생각입니다. 그러나 이는 어디까지나 표준적인 감염 예방대책을 모두 시행한 이후의 이야기입니다.

● 급성 요통

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급성 요통은 주로 추간관절의 염좌에 의한 통증으로 생각합니다. 이는 관절에서 척추옆 근육에 통증 자극을 유발하여 결과적으로 근육의 연축spasm을 유발한다고 생각됩니다. 따라서 요통의 급성기에는 芍藥甘草湯을 고용량으로 단기간 사용하고 있습니다. 芍藥甘草湯에는 횡문근과 평활근 모두 동시에 억제하는 작용이 있다고 하며, 잘 알려진 근육경련轉筋뿐만 아니라 경부와 요부 통증에도 잘 듣습니다. 우선 외래에서 1포 복용시키고, 1분 동안에 효과가 없으면 1포를 더 복용시킵니다. 대체로 2포 복용하면 조금 좋아졌다는 사람이 많습니다. 물론 NSAIDs 같은 서양약도 필요에 따라 병용합니다.
고령자의 추체골절에 의한 급성 요통에 대해서는 골절이라는 사고방식과 마찬가지로 驅瘀血劑인 治打撲一方을 사용합니다. 그러나 입원 환자는 변비에 걸리는 경향이 있고 증상 개선을 거둘 수 없을 때도 생각할 수 있어서, 변비 증상이 심한 사람에게는 서양약의 下劑 또는 大黃甘草湯을 병용하거나 治打撲一方을 桃核承氣湯으로 변경하기도 합니다.

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● 복용기간

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만성기가 되면 일반적인 한의학 진료를 하게 됩니다. 즉 복진과 설진을 하고, 식욕과 수면이나 寒熱 등의 상태를 問診해서 그 사람에게 맞는 처방을 바꿔 나갑니다. 胸脇苦滿이 있으면 柴胡劑를 사용하고, 불안과 초조함이 있으면 龍骨・牡蠣가 들어간 것을 사용합니다. 냉기가 있으면 柴胡桂枝乾薑湯이나 當歸四逆加吳茱萸生薑湯을 처방합니다. 오키나와에도 상당히 한랭한 사람이 있습니다. 이런 약 역시 대체로 ２～３주에 효과를 판정하도록 하고 있습니다.

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● 급성 정형외과 질환에서 한의학 치료의 자리매김

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우리 병원에서 경험하는 급성 정형외과 질환은 주로 세 가지로 나뉩니다. 외상(골절・인대손상 같은 연부조직 손상), 만성 척추질환의 긴급상태(척추관협착증・추간판탈출증・후종인대골화증 등으로 마비나 방광직장장애가 진행하는 등), 그리고 감염증입니다. 모두 원발질환인 서양의학적 치료를 지체 없이 하는 것이 원칙이 됩니다. 그러한 근본적인 치료를 잘 하면서 한약을 사용하여 국소 상태를 안정시키고 합병증 경감을 도모합니다.한의학 치료를 하면 보다 확실한 원발질환의 치료를 하는 토대를 만들 수 있다고 생각합니다. 그러나 다짜고짜 모든 병태를 한의학 치료의 테두리에 적용하여 치료를 생각하는 것은 상당히 위험합니다. 수술이나 항균제, 화학요법 등 근본적인 치료가 필요한 지 여부를 늘 생각하여 치료방침을 결정하는 것이 중요합니다. 결

국 정형외과에서의 한의학 치료의 이점은 근본적인 치료를 안전하게 할 수 있도록 하는, 전신 상태를 조정할 수 있는 것에 있다고 생각합니다.
어디까지나 환자의 생체 환경을 개선해 나가는 것이라는 자리매김에서, 정형외과 의사로서 급성기에 한의학 치료를 어떻게 할까 라는 점을 결정했으면 합니다.

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● 서양약과 병용하는 입장에서

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기본적으로 정형외과에서 사용하는 약은 소염진통제와 항균제가 중심입니다. 이후에는 병동에서 수면제와 항불안제도 자주 쓰지만, 이는 반드시 사용하는 것은 아닙니다.  진통제에 대해서는 최근에 NSAIDs는 만성 신부전인 사람이나 심기능이 불량한 사람, 소화성 궤양이 있는 사람에게는 사용하면 안 된다는 등 상당히 엄격한 제약이 나오고 있습니다. 그러한 환자에게는 한약을 중심으로 하고, 이후에는 오피오이드 등을 병용하면서 치료하고 있습니다. 따라서 서양약과 한약을 반드시 병용한다는 것이 저의 입장입니다.

● 葛根湯으로 시작한 한의학 치료
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​외래 진료에서 교통사고 외상후경부증후군(편타손상)이나 만성 요통에 대한 치료가 쉽사리 잘 되지 않아서 어려운 시기가 있었습니다. 영상소견과 신체소견에 큰 이상은 없는데도 만성적으로 통증을 호소하는 환자가 외래에 넘쳐났습니다. 그 때 『한약으로 편타손상이 나았다』는 연제 강연회를 수강할 기회가 있었습니다. 강사는 首藤孝夫 선생(La grande mer 스도우클리닉 원장 : http://www.sudo-clinic.jp/)으로, 정형외과적인 것을 잘 파악한 이후의 한약 사용법에 대해 구체적으로 가르쳐 주셨습니다. 「우선 병명 처방病名 處方으로 葛根湯을 사용해 보면 된다」라는 말을 듣고 즉시 외래에서 쓰기 시작해 보았습니다. NSAIDs가 듣지 않으니까 아무것도 하지 않는 것보다는 좋으리라 생각했습니다.
그랬더니 그때까지 NSAIDs나 trigger point 주사와 신경차단술이 전혀 듣지 않던 편타손상 환자들이 「葛根湯은 듣는 것 같다」며 말하게 되었습니다.
극적으로 효과가 있었던 건 아니지만, 무엇을 해도 효과가 없었던 사람들이 「조금 좋다」라고 말한 것에 충격을 받았습니다. 표정도 온화해진 것을 알 수 있었습니다.
그러고 나서 한동안 경부 통증에는 葛根湯, 외상에는 治打撲一方이라는 단순한 방식으로 사용했지만, 그것으로도 효과가 나지 않을 때가 있음을 알았습니다. 그래서 현縣에서 개최되는 강연회와 공부모임에 가능한 참가하여, 진료할 때 매일 적극적으로 한약을 사용하도록 했습니다. 잘 몰라도 좌우간 四診을 단서로 찾아나가며 한 명의 환자에게 뭔가 한 가지 한약을 처방하도록 했습니다. 2주마다 반복해서 진찰하고, 그 때마다 곁에 있는 텍스트를 참고로 반복해서 실천했습니다. 제가 주목한 것은 운동기 통증에 대한 한의학 치료였기 때문에, 일본통증한방연구회 학술집회에는 매년 참가하도록 했습니다. 1례 보고된 것이라도 가능한 적극적으로 증례발표를 하고 있습니다. 많은 선생님들로부터 받았던 논평이 임상에 참고가 됩니다. 또한 흥미를 끄는 교과서를 잘 읽도록 유념하고 있습니다.
복진을 공부한 이후에는 胸脇苦滿이 있으면 柴胡劑를 사용하게 되었고, 보다 폭넓은 효과가 있음을 알게 되었습니다. 그렇게 하던 중에, 상당히 경과가 긴 난치성 경부증후군에 桂枝加龍骨牡蠣湯이 현저한 효과를 보이는 증례를 경험했습니다. 여러 병원을 전전했던 환자로, 제게 인상에 남는 증례입니다. 그 때 몸의 상태를 한의학적으로 잘 파악해서 처방하면 한약은 상당히 효과가 예리하다는 것을 실감했습니다.
제 경험으로는 초심자 선생님은 외상에 治打撲一方, 경부통에 葛根湯 같은 병명 처방으로 시작해도 된다고 생각합니다. 여러 선생님들이 「우선 써 보십시오」라고 말하는데, 그것은 저 역시 맞다고 느낍니다. 한 번 그 극적인 효과를 경험하면 깊이 공부하게 되기 때문에, 우선은 그 효과를 경험했으면 하는 생각입니다.
한의학적 개념에 푹 빠져 처방을 선택하는 방법은 재미있는 것 같지만 상당히 힘든 일입니다. 이에 대해 서양의학적인 병태를 이해한 뒤에 그것에 맞는 약효가 있는 한약을 사용하는 방법도 있고, 그것이 가장 손쉽고 확실한 방법이 아닐까 싶습니다. 특히 우리 정형외과 의사는 부러진 뼈를 어떻게 고칠까, 압박된 신경을 어떻게 감압할까 등 직접 눈으로 볼 수 있는 것이 좋은 경향이라서, 한약의 서양의학적으로 어떤 부분에 효과가 있는지를 공부하는 것이 우선은 중요하지 않을까 싶습니다.
(2015년 11월 24일 취재 / 글의 책임・편집부)

만성기에 어떻게 쓸까?(상반신 질환을 중심으로)

相澤 治孝(아이자와 하루타카)선생
能代山本의사회병원 정형외과 부장

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한약이 현저한 효과를 거둔 예에 대해 相澤治孝 선생은 「참철검(매우 예리한 일본도 : 옮긴이 주) 같은 예리한 효과를 경험했다」라고 표현한다. 낫지 않는다고 단정했던 환지통이 한약으로 치료된 것에 대해 놀라움을 숨기지 못한다. 어떤 질환에나 포기하지 않고 적응이 되는 한약을 찾는 것의 중요함을 말씀하셨다.

● 경견완증후군cervicoomobrachial syndrome
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경견완증후군에는 葛根湯을 자주 쓰는데, 꼭 그렇다는 것은 아닙니다. 각 환자에게 맞는 처방을 찾아 나갑니다. 가령 상지가 저리다는 분에게는 桂枝加朮附湯을 써서 따뜻하게 하거나, 정신적 요소가 얽혀 있다고 생각되는 경우에는 氣鬱에 작용하는 柴胡가 들어있는 처방, 柴胡桂枝湯・柴胡桂枝乾薑湯 등을 처방할 때도 있습니다.

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​● 경추염좌

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경추염좌인 경우에는 외상이기 때문에, 급성기에는 거의 100％ 治打撲一方을 씁니다. 급성기가 지나 만성화된 상태에 대해서는 설진으로 어혈 소견이 있으면 桂枝茯苓丸이나 桂枝茯苓丸加薏苡仁 같은 驅瘀血系 약을 씁니다. 냉기의 자각증상이 있는 분이나 추워지면 상태가 안 좋아지는 분에게는 역시 따뜻하게 하는 약을 쓸 때가 많아집니다. 냉기가 있는데도 자각이 없는 사람도 있으므로, 問診을 할 때 반드시 「목욕을 하면 컨디션이 좋아지나요?」라고 묻도록 합니다. 환자가 증상을 말하기를 기다리지 말고 진료하는 쪽에서 질문해 드리는 것이 중요합니다. 냉기에는 當歸四逆加吳茱萸生薑湯을 자주 쓰는데, 이 약이 듣지 않는 경우에는 麻黃附子細辛湯이 유효할 때가 있습니다. 처음에 麻黄附子細辛湯은 허약한 사람이나 고령자가 감기에 걸렸을 때 사용하는 약이라는 이미지였지만, 써 보면 의외로 그것만은 아닌 것 같습니다.

● 견관절주위염
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견관절주위염에는 오십견・건판손상・건판염 등이 포함되며 일상적으로 자주 진찰합니다. 여기에는 맨 처음부터 대부분에게 二朮湯을 처방하는데, 절반 가까운 분이 약효를 느낍니다. 물론 한약만으로 치료하는 것은 아니고, 히알루론산이나 스테로이드제 같은 주사를 한 뒤에 보조적으로 二朮湯을 씁니다. 麻杏薏甘湯이나 桂枝茯苓丸이 유효할 때도 있고 증례를 소개하겠습니다. 한약을 써서 진통제 처방량이 두드러지게 줄어드는 것은 확실합니다.

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● 복합부위통증증후군(CRPS)
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CRPS는 아주 사소한 외상 등을 계기로 사지 어딘가에 오래도록 낫지 않는 통증이 생기는 것입니다. CRPS는 검사를 해도 문제는 없고, 본인은 아픈데도 주위에서 이해하지 못하는 일이 자주 있습니다. 일반적으로 정형외과에서는 Pregabalin이나 마약유사제를 사용할 때가 많은 것 같은데, 저는 그런 것을 별로 쓰고 싶지 않아서 한약을 처방하고 있습니다.
氣鬱을 목표로 柴胡劑인 四逆散을 쓸 때가 많지만, 효과가 별로 없을 때는 六君子湯이나 補中益氣湯으로 氣를 補하도록 합니다.