정형외과 근골격계 질환 치료 BY 한약(생약) IN 의료선진국

정형외과 근골격계 질환에 한의 치료가 우수한 것은 대부분의 국민들이 알고 있으며, 수많은 논문들로도 발표되어 왔다.

한약을 잘 복용하면 생명력을 불어넣어 자생력을 키워 치료하는 동시에, 양약 부작용도 줄여주고 양약을 끊거나 최소화한다.

그런데 일부 양의사들은 그 사실을 잘 모르는 것 같다. 한국은 양의 한의로 면허가 분리되어 양의가 법적으로 한약을 쓸 수 없으니 배우지 않아 무지한 경우가 있는 듯 하다.

이와달리 일본은 양의 한의가 의사 하나로 면허가 합쳐져 있어 의사가 양약 한약을 모두 쓰니 써보고 한약에 대한 정확한 정보를 제공하고 환자들에게 투여하고 추천한다.

정형외과질환에 한약 활용에 대해 일본 정형외과의사들을 인터뷰한 글이 있어 소개한다.

번역

특집 인터뷰

정형외과질환 － 나는 이렇게 쓴다

급성기에 어떻게 쓸까?	만성기에 어떻게 쓸까? (상반신 질환을 중심으로)	만성기에 어떻게 쓸까? (하반신 질환을 중심으로)
급성기에 한약을 사용하면 수술 직후의 감염 예방과 통증 경감을 기대할 수 있다.	한약을 사용하여 진통제 처방량이 두드러지게 줄어든다.	처음부터 많은 처방을 쓸 필요는 없다. 본인이 자신 있는 처방 다섯 가지로도 충분.
普天間 朝拓 先生 沖縄県立中部病院整形外科 副部長	相澤 治孝 先生 能代山本医師会病院整形外科 部長	八代 忍 先生 大田原中央クリニック 院長
1995년 自治의과대학 졸업. 오키나와현립중부병원 초기연수. 1997년 오키나와현립 那覇병원 부속 南大東진료소 근무. 2000년 오키나와현립중부병원 후기연수. 2001년 오키나와현립 那覇병원 부속 北大東진료소 근무. 2002년 오키나와현립중부병원 정형외과 근무. 2014년 同부부장.	1986년 弘前대학 의학부 졸업. 미소노카이 秋田中通병원. 1987년 同대학 정형외과 의국 입국. 青森현립중앙병원. 1988년 노동복지사업단 青森산재병원. 1989년 青森현립 하마나스학원. 1991년 弘前대학 부속병원 집중치료부. 弘前기념병원. 1992년 미국 피츠버그대학 정형외과 스포츠의학 유학. 1994년 弘前기념병원. 1995년 中村정형외과병원. 五所川原시립 西北중앙병원. 1996년 下北의료센터 무쓰종합병원 정형외과. 1998년 국립弘前병원. 2000년 青森현립중앙병원 정형외과 부부장. 2001년 공립 野辺地병원 정형외과 부장. 2004년 독립행정법인 국립병원기구 青森병원 정형외과 부장. 2006년 伊達적십자병원 정형외과 부장. 2010년 能代山本의사회병원 정형외과 부장.	1994년 北里대학의학부 졸업. 北里대학 정형외과 의국 입국. 北里대학병원・北里대학 東병원에서정형외과・ 마취과・구명구급센터 근무. 聖隷浜松병원 등 대학 관련병원 근무. 1999년 大田原적십자병원 정형외과에 들어감. 2001년 同 부부장. 2003년 北里대학 동양의학종합연구소 특별수련의. 2005년 大田原적십자병원애 동양의학과를 신설. 同 부장과 정형외과 부부장을 겸임. 北里동양의학 종합연구소 비상근의사・임상연구부 연구원. 2011년 北里대학 대학원 의료계연구과 박사과정 수료. 2013년 大田原중앙클리닉 개설. 栃木県大田原市中央 1-３-15 TOKO－TOKO 오오타와라１F

급성기에 어떻게 쓸까?

普天間 朝拓(후텐마 조타쿠)선생

오키나와현립중부병원 정형외과 부부장

오키나와현립 중부병원은 미국식 선진적인 연수제도가 있는 것으로 유명하고, 전국의 임상수련의로부터 높은 인기를 자랑한다. 이 병원의 정형외과에서 급성기 외상 환자의 거의 모든 예에 한약이 투여되는 것을 듣는다면 놀라울까? 지도의로서 많은 수련의 지도도 하고 계신 普天間朝拓 선생께 급성기 치료의 현 상황에 대해 들었다.

●「외상＝어혈」로 보고 治打撲一方을 처방

저는 정형외과 영역에서 외상의 내출혈과 부종 같은 국소 상태 그 자체가 「어혈」 즉 血滞라고 봅니다. 일반적으로 한의학에서는 복진으로 하복부의 압통점을 진찰하거나 설진으로 설하정맥의 충혈을 진찰하거나 전신 상태를 진찰하여 어혈로 판단하지만, 저는 외상이 있는 곳에는 어혈이 있다고 생각하여 그 어혈을 어떻게 하면 좋을까 하는 관점으로 생각하기 때문에 사용하는 약은 자연히 治打撲一方이 됩니다.

그러나 실은 治打撲一方 단독으로 극적으로 효과가 있는 증례 경험은 없으며, 배후의 주역과 같은 약이라고 생각합니다. 어떤 것이냐면, 가령 사지골절 환자에서는 治打撲一方을 복용하여 수포 같은 국소 피부소견의 악화 증례가 급격히 감소하고 신속하게 수술 치료로 이어질 수 있습니다. 또한 통증 회복도 빨라지는 인상입니다. 치료를 더 하기 쉽게 하는 토대를 만드는 데 治打撲一方이 상당히 도움이 된다고 인식합니다.

우리 병원의 구급구명센터에서는 수련의가 외상 환자에 대해 적극적으로 治打撲一方을 처방하고 정형외과 외래에 보내는 일이 많으며, 거의 100％에 쓰고 있는 것 같습니다. 「외상에는 진통제+治打撲一方」이라고 수련의들이 후배들에게 계속 이야기하기 때문에, 정형외과 영역에서는 治打撲一方을 사용하지 않는 증례를 찾기가 어려울 정도입니다. 한약은 맛과 제형 때문에 먹기 힘들다고 생각하시는 선생님도 계실지 모르지만, 재진을 할 때 들어보면 대부분의 환자가 治打撲一方은 꼭 복용하고 오십니다.

治打撲一方 이외의 驅瘀血劑로는, 입원 환자에게 변비가 있으면 桃核承氣湯 같은 것도 쓰지만, 이런 경우는 물론 복진을 합니다.

● 골절・염좌・근좌상(근육파열)

골절과 염좌, 근좌상 모두 급성기는 내출혈・부종에 따른 조직의 염증반응이 주요 병태라고 생각합니다. 물론 안전성을 확보하기 위한 환부 고정과 수술을 지체 없이 하는 것이 치료의 원칙이지만, 국소 환경을 가능한 만들어주는 것도 중요합니다. 한의학적으로는 어혈과 水滞가 위주가 되기 때문에, 사용 처방은 驅瘀血劑인 治打撲一方에 利水劑인 五苓散을 병용할 때가 많습니다. 병변이 손가락 같은 말단에 있는 경우에는, 붓기가 심해지고 수포가 잘 생기기 때문에 柴苓湯이 효과적인 인상입니다. 柴苓湯은 五苓散과 小柴胡湯을 합한 처방으로 利水 작용 외에 小柴胡湯의 소염 작용을 기재할 수 있습니다.

손가락을 삐거나 발목염좌 같은 말단의 사지 외상에 잘 듣는 예를 경험하고 있습니다.

NSAIDs에 대해서는 그다지 막연하게 쓰는 일은 없다고 생각하며, 장기간 사용하는 일은 없습니다. 환자가 어지간히 원하지 않는 한 4주를 한도로 정하고 있습니다.

● 수술 후 부종・염증(외상 후・인공관절치환술 등)

수술 직후에는 수술 침습에 의한 전신염증반응증후군(SIRS) 상태로 쉽게 기울어진다고 봅니다. 따라서 외상과 마찬가지로 수술 부위의 내출혈(어혈)과 부종(水滯)을 고려하여 治打撲一方과 補中益氣湯을 루틴하게 병용하고 있습니다.

治打撲一方에 대해서는 秋田대학의 中永士師明 선생이 「자유기free radical를 억제하고 수술 부위 감염을 억제한다」라는 주지의 문헌을 내놓았습니다.

또한 補中益氣湯에 대해서는 岡山대학의 岩垣博巳 선생이 염증성 사이토카인이나 스테로이드 데이터를 제시하며, 이 처방이 SIRS를 제어한다고 발표하십니다. 그것을 읽고 나서 저 역시 SIRS에 대한 면역 조정작용을 목적으로 補中益氣湯을 쓰게 되었습니다.

특히 관절수술을 받은 환자는 스트레스가 크기 때문에 補中益氣湯은 좋은 것 같습니다. 아울러 체력 저하가 진행되고 血虛 징후가 있으면 十全大補湯 같은 다른 補劑도 사용하지만 빈도는 적습니다. 급성기 환자는 원래 몸은 건강했던 사람이 많기 때문에, 대부분 補中益氣湯으로 대응할 수 있다고 봅니다.

제가 한 연구에서 補中益氣湯과 治打撲一方을 병용한 증례는 한약 비투여군보다 감염의 상대위험도가 1/6 정도임이 밝혀졌습니다. 補中益氣湯이 면역의 과잉반응을 억제할 수 있다고 생각하면 이치에 합당할 것 같습니다. 그것이 지금 수술 후, 주술기에 대한 제 한약에 대한 생각입니다. 그러나 이는 어디까지나 표준적인 감염 예방대책을 모두 시행한 이후의 이야기입니다.

● 급성 요통

급성 요통은 주로 추간관절의 염좌에 의한 통증으로 생각합니다. 이는 관절에서 척추옆 근육에 통증 자극을 유발하여 결과적으로 근육의 연축spasm을 유발한다고 생각됩니다. 따라서 요통의 급성기에는 芍藥甘草湯을 고용량으로 단기간 사용하고 있습니다. 芍藥甘草湯에는 횡문근과 평활근 모두 동시에 억제하는 작용이 있다고 하며, 잘 알려진 근육경련轉筋뿐만 아니라 경부와 요부 통증에도 잘 듣습니다. 우선 외래에서 1포 복용시키고, 1분 동안에 효과가 없으면 1포를 더 복용시킵니다. 대체로 2포 복용하면 조금 좋아졌다는 사람이 많습니다. 물론 NSAIDs 같은 서양약도 필요에 따라 병용합니다.

고령자의 추체골절에 의한 급성 요통에 대해서는 골절이라는 사고방식과 마찬가지로 驅瘀血劑인 治打撲一方을 사용합니다. 그러나 입원 환자는 변비에 걸리는 경향이 있고 증상 개선을 거둘 수 없을 때도 생각할 수 있어서, 변비 증상이 심한 사람에게는 서양약의 下劑 또는 大黃甘草湯을 병용하거나 治打撲一方을 桃核承氣湯으로 변경하기도 합니다.

● 급성 정형외과 질환에서 한의학 치료의 자리매김

우리 병원에서 경험하는 급성 정형외과 질환은 주로 세 가지로 나뉩니다. 외상(골절・인대손상 같은 연부조직 손상), 만성 척추질환의 긴급상태(척추관협착증・추간판탈출증・후종인대골화증 등으로 마비나 방광직장장애가 진행하는 등), 그리고 감염증입니다. 모두 원발질환인 서양의학적 치료를 지체 없이 하는 것이 원칙이 됩니다. 그러한 치료를 하면서 한약을 사용하여 국소 상태를 안정시키고 합병증 경감을 도모합니다. 한의학 치료를 하면 보다 확실한 원발질환의 치료를 하는 토대를 만들 수 있다고 생각합니다. 정형외과에서의 한의학 치료의 이점은 양방 치료를 안전하게 할 수 있도록 하는, 전신 상태를 조정할 수 있는 것에 있다고 생각합니다.

◆증례１　대퇴골 경부골절술 이후의 감염에 補中益氣湯이 기여했다고 생각되는 예

◆증례２　손가락이 삔 데 柴苓湯이 유효했던 예

◆증례３　퇴행성 경추질환의 극심한 경부통에 의한 운동제한에 芍藥甘草湯이 유효했던 예

● 서양약과 병용하는 입장에서

기본적으로 정형외과에서 사용하는 약은 소염진통제와 항균제가 중심입니다. 이후에는 병동에서 수면제와 항불안제도 자주 쓰지만, 이는 반드시 사용하는 것은 아닙니다. 항균제는 감염이 있는 경우에는 꼭 사용해야 하기 때문에, 이에 관해서는 한약을 대용한다는 것은 아닙니다. 진통제에 대해서는 최근에 NSAIDs는 만성 신부전인 사람이나 심기능이 불량한 사람, 소화성 궤양이 있는 사람에게는 사용하면 안 된다는 등 상당히 엄격한 제약이 나오고 있습니다. 그러한 환자에게는 한약을 중심으로 하고, 이후에는 오피오이드 등을 병용하면서 치료하고 있습니다. 따라서 서양약과 한약을 반드시 병용한다는 것이 저의 입장입니다.

● 葛根湯으로 시작한 한의학 치료

외래 진료에서 교통사고 외상후경부증후군(편타손상)이나 만성 요통에 대한 치료가 쉽사리 잘 되지 않아서 어려운 시기가 있었습니다. 영상소견과 신체소견에 큰 이상은 없는데도 만성적으로 통증을 호소하는 환자가 외래에 넘쳐났습니다. 그 때 『한약으로 편타손상이 나았다』는 연제 강연회를 수강할 기회가 있었습니다. 강사는 首藤孝夫 선생(La grande mer 스도우클리닉 원장 : http://www.sudo-clinic.jp/)으로, 정형외과적인 것을 잘 파악한 이후의 한약 사용법에 대해 구체적으로 가르쳐 주셨습니다. 「우선 병명 처방病名 處方으로 葛根湯을 사용해 보면 된다」라는 말을 듣고 즉시 외래에서 쓰기 시작해 보았습니다.

NSAIDs가 듣지 않으니까 아무것도 하지 않는 것보다는 좋으리라 생각했습니다.

그랬더니 그때까지 NSAIDs나 trigger point 주사와 신경차단술이 전혀 듣지 않던 편타손상 환자들이 「葛根湯은 듣는 것 같다」며 말하게 되었습니다. 무엇을 해도 효과가 없었던 사람들이 「좋다」라고 말한 것에 충격을 받았습니다. 표정도 온화해진 것을 알 수 있었습니다.

그러고 나서 한동안 경부 통증에는 葛根湯, 외상에는 治打撲一方이라는 단순한 방식으로 사용했지만, 그것으로도 효과가 나지 않을 때가 있음을 알았습니다. 그래서 현縣에서 개최되는 강연회와 공부모임에 가능한 참가하여, 진료할 때 매일 적극적으로 한약을 사용하도록 했습니다. 잘 몰라도 좌우간 四診을 단서로 찾아나가며 한 명의 환자에게 뭔가 한 가지 한약을 처방하도록 했습니다. 2주마다 반복해서 진찰하고, 그 때마다 곁에 있는 텍스트를 참고로 반복해서 실천했습니다. 제가 주목한 것은 운동기 통증에 대한 한의학 치료였기 때문에, 일본통증한방연구회 학술집회에는 매년 참가하도록 했습니다. 1례 보고된 것이라도 가능한 적극적으로 증례발표를 하고 있습니다. 많은 선생님들로부터 받았던 논평이 임상에 참고가 됩니다. 또한 흥미를 끄는 교과서를 잘 읽도록 유념하고 있습니다.

복진을 공부한 이후에는 胸脇苦滿이 있으면 柴胡劑를 사용하게 되었고, 보다 폭넓은 효과가 있음을 알게 되었습니다. 그렇게 하던 중에, 상당히 경과가 긴 난치성 경부증후군에 桂枝加龍骨牡蠣湯이 현저한 효과를 보이는 증례를 경험했습니다. 여러 병원을 전전했던 환자로, 제게 인상에 남는 증례입니다. 그 때 몸의 상태를 한의학적으로 잘 파악해서 처방하면 한약은 상당히 효과가 예리하다는 것을 실감했습니다.

제 경험으로는 초심자 선생님은 외상에 治打撲一方, 경부통에 葛根湯 같은 병명 처방으로 시작해도 된다고 생각합니다. 여러 선생님들이 「우선 써 보십시오」라고 말하는데, 그것은 저 역시 맞다고 느낍니다. 한 번 그 극적인 효과를 경험하면 깊이 공부하게 되기 때문에, 우선은 그 효과를 경험했으면 하는 생각입니다.

한의학적 개념에 푹 빠져 처방을 선택하는 방법은 재미있는 것 같지만 상당히 힘든 일입니다. 이에 대해 서양의학적인 병태를 이해한 뒤에 그것에 맞는 약효가 있는 한약을 사용하는 방법도 있고, 그것이 가장 손쉽고 확실한 방법이 아닐까 싶습니다. 특히 우리 정형외과 의사는 부러진 뼈를 어떻게 고칠까, 압박된 신경을 어떻게 감압할까 등 직접 눈으로 볼 수 있는 것이 좋은 경향이라서, 한약의 서양의학적으로 어떤 부분에 효과가 있는지를 공부하는 것이 우선은 중요하지 않을까 싶습니다.

(2015년 11월 24일 취재 / 글의 책임・편집부)

만성기에 어떻게 쓸까?(상반신 질환을 중심으로)

相澤 治孝(아이자와 하루타카)선생

能代山本의사회병원 정형외과 부장

한약이 현저한 효과를 거둔 예에 대해 相澤治孝 선생은 「참철검(매우 예리한 일본도 : 옮긴이 주) 같은 예리한 효과를 경험했다」라고 표현한다. 낫지 않는다고 단정했던 환지통이 한약으로 치료된 것에 대해 놀라움을 숨기지 못한다. 어떤 질환에나 포기하지 않고 적응이 되는 한약을 찾는 것의 중요함을 말씀하셨다.

● 경견완증후군cervicoomobrachial syndrome

경견완증후군에는 葛根湯을 자주 쓰는데, 꼭 그렇다는 것은 아닙니다. 각 환자에게 맞는 처방을 찾아 나갑니다. 가령 상지가 저리다는 분에게는 桂枝加朮附湯을 써서 따뜻하게 하거나, 정신적 요소가 얽혀 있다고 생각되는 경우에는 氣鬱에 작용하는 柴胡가 들어있는 처방, 柴胡桂枝湯・柴胡桂枝乾薑湯 등을 처방할 때도 있습니다.

● 경추염좌

경추염좌인 경우에는 외상이기 때문에, 급성기에는 거의 100％ 治打撲一方을 씁니다. 급성기가 지나 만성화된 상태에 대해서는 설진으로 어혈 소견이 있으면 桂枝茯苓丸이나 桂枝茯苓丸加薏苡仁 같은 驅瘀血系 약을 씁니다. 냉기의 자각증상이 있는 분이나 추워지면 상태가 안 좋아지는 분에게는 역시 따뜻하게 하는 약을 쓸 때가 많아집니다. 냉기가 있는데도 자각이 없는 사람도 있으므로, 問診을 할 때 반드시 「목욕을 하면 컨디션이 좋아지나요?」라고 묻도록 합니다. 환자가 증상을 말하기를 기다리지 말고 진료하는 쪽에서 질문해 드리는 것이 중요합니다. 냉기에는 當歸四逆加吳茱萸生薑湯을 자주 쓰는데, 이 약이 듣지 않는 경우에는 麻黃附子細辛湯이 유효할 때가 있습니다. 처음에 麻黄附子細辛湯은 허약한 사람이나 고령자가 감기에 걸렸을 때 사용하는 약이라는 이미지였지만, 써 보면 의외로 그것만은 아닌 것 같습니다.

● 견관절주위염

견관절주위염에는 오십견・건판손상・건판염 등이 포함되며 일상적으로 자주 진찰합니다. 여기에는 맨 처음부터 대부분에게 二朮湯을 처방하는데, 절반 가까운 분이 약효를 느낍니다. 물론 한약만으로 치료하는 것은 아니고, 히알루론산이나 스테로이드제 같은 주사를 한 뒤에 보조적으로 二朮湯을 씁니다.

麻杏薏甘湯이나 桂枝茯苓丸이 유효할 때도 있고 증례를 소개하겠습니다. 한약을 써서 진통제 처방량이 두드러지게 줄어드는 것은 확실합니다.

● 복합부위통증증후군(CRPS)

CRPS는 아주 사소한 외상 등을 계기로 사지 어딘가에 오래도록 낫지 않는 통증이 생기는 것입니다. CRPS는 검사를 해도 문제는 없고, 본인은 아픈데도 주위에서 이해하지 못하는 일이 자주 있습니다. 일반적으로 정형외과에서는 Pregabalin이나 마약유사제를 사용할 때가 많은 것 같은데, 저는 그런 것을 별로 쓰고 싶지 않아서 한약을 처방하고 있습니다.

氣鬱을 목표로 柴胡劑인 四逆散을 쓸 때가 많지만, 효과가 별로 없을 때는 六君子湯이나 補中益氣湯으로 氣를 補하도록 합니다.

● 환지통

환지통에 四逆散으로 현저한 효과를 거둔 예를 경험한 적이 있어서 간단히 소개하겠습니다. 81세 남성으로, 30년 전에 작업 중 사고로 대퇴를 절단하게 되었습니다. 그 후 절단신경통・환지통으로 고생했고, 알코올 의존증・급성 췌장염 등이 병발되고, 또 넘어져서 외상성 경막하 혈종 기왕력도 있었습니다. 췌장염 치료 중에 절단통증(stump pain) 때문에 소개를 받고, 처음에는 의족의 피팅 조정을 고려했지만 한약을 처방해 보기로 했습니다. 안색은 약간 칙칙하고 누르스름했습니다. 야윈 체형. 복부에는 몇 군데 수술자국이 있고, 胸脇苦滿・복직근 긴장이 확인되었습니다. 손발이 차갑고 절단부에서 두정부까지 이르는 통증, 마비 등을 호소했습니다. 그래서 四逆散을 처방했더니 약 2주에 상당한 개선이 나타났고, ６주 뒤에는 통증에서 해방되었다고 말씀하셨습니다. 저 스스로도 환지통이 낫는다고는 생각하지 않아서 정말로 놀랐습니다. 마치 게임인 『파이날 판타지』에 나오는 참철검 같은 놀라운 효과라고 생각했습니다. 이 경험으로 어떠한 질환에 대해서도 포기하지 않고 가능한 적응이 되는 한약을 찾겠다는 마음이 되었습니다.

● 늑간신경통

늑간신경통도 胸脇苦滿과 복직근의 긴장을 목표로 四逆散을 쓰면 유효하다고 봅니다. 그리고 손에 땀이 나는 사람에게는 四逆散에 氣를 순환시키는 약인 香蘇散을 합방하면 좋다는 것을 光畑裕正 선생(順天堂대학 부속 東京江東고령자의료센터)에게 배웠습니다. 그래서 즉시 시험해 보았더니 현저한 효과를 거두었고, 그 이후 자주 쓰는 처방 중 하나로 삼고 있습니다. 四逆散合香蘇散은 柴胡疏肝湯의 方意에 가까우며, 肝氣鬱結(肝氣가 울체하여 정신증상이 잘 나타나는 상태)에 좋다고 합니다.

● 대상포진후 신경통

대상포진후 통증에는 일반적으로 pregabalin을 쓴다고 생각하지만, 저는 四逆散을 처방할 때가 많습니다.

대상포진의 초기에는 熱과 水를 없애는 越婢加朮湯을 쓰고, 수포 형성기가 지나면 四逆散으로 바꿉니다. 늑간신경통과 마찬가지로 香蘇散과 합방할 때도 있습니다.

◆증례１　견관절주위염에 二朮湯이 주효했던 예

◆증례２　견관절주위염에 麻杏薏甘湯과 trigger point 주사가 주효했던 예

◆증례３　견관절주위염에 桂枝茯苓丸이 주효했던 예

● 한약을 병용하여 서양약의 사용량을 줄인다

제가 일상적으로 자주 진찰하는 질환은 골다공증・요부 척추관협착증・무릎퇴행관절증・견관절주위염 등으로 60대에서 70대 환자가 많습니다. 이런 분의 대부분에 양약과 한약을 병용합니다. 이전에는 통증에 NSAIDs를 자주 처방했지만, 한약을 사용하게 된 이후에는 거의 처방하지 않게 되었습니다. 지금은 아세트아미노펜 頓服과 한약을 병용할 때가 많은데, 그렇게 하면 환자는 아세트아미노펜 쪽을 별로 먹지 않게 됩니다. 한약으로 감쪽같이 효과가 나게 되면 그만큼 아프지 않게 됩니다. 말로는 「아직 아파요」라고 말하면서도 초진 때보다 표정이 밝아져 있기 때문에「아, 효과가 있구나」라고 알 수 있습니다.

젊었을 무렵에는 진통제를 많이 처방하여 위궤양이나 신장애 등이 생겨서 불평을 들은 적도 있었지만, 한약을 쓰게 된 이후에는 그런 일도 없어졌습니다.

● 만성기에 결정적인 처방은 없다

정형외과에서 한약을 쓰는 경우, 특히 만성기에는 「이 증상에는 이 한약」이라는 식의 결정적인 처방은 별로 없습니다. 따라서 환자의 호소 내용에 상관없이 우선은 陰陽虛實 등을 진찰하는 한의학적 진단이 필요합니다.

또한 반드시 설진을 하여 氣血水 상태를 진찰합니다. 설하정맥 충혈이 있으면 어혈, 齒壓痕이 있으면 水滞라고 판단하고 그에 맞는 처방을 고려합니다.

어혈과 水滞 중 어떤 것이 있는 경우가 많습니다.

平田道彦 선생(平田통증클리닉)에서 배운 것인데, 抑肝散이 적용되는 특징적인 혀를 내미는 방식이 있습니다. 「혀를 보여주세요」라고 하면 혀끝만 조금만 낼름 내미는 사람입니다. 그런 사람에게는 우선 抑肝散과 아세트아미노펜(頓服)을 처방하도록 합니다. 저림 증상이 있는 사람에게는 비타민제도 함께 처방합니다. 덧붙여 말씀드리면, 혀끝이 뾰족하면 加味逍遙散, 검붉고 두툼한 혀를 쭉 크게 내미는 사람에게는 桂枝茯苓丸이 좋다는 것도 平田 선생에게 배웠습니다.

問診이나 설진으로 어떤 처방으로 할지 헷갈릴 때와 처음에 처방한 약이 듣지 않을 때에는 복진을 합니다. 통증 등의 증상이 만성화되어 있는 경우에는 특히 胸脇苦滿이 없는지 여부를 진찰하여, 있으면 柴胡劑를 씁니다.

한약은 직접적으로 통증이나 저림 같은 주소에 효과가 있다기보다, 다루마오토시(일본의 전통놀이)처럼 주변 증상을 차례로 없애면서 전체를 조정하고, 최종적으로 주소도 가볍게 해나가는 것이라고 느낍니다.

● 表裏가 역전된 듯한 한의학의 효과를 실감했으면 한다

저는 弘前대학 의학부 학생 무렵부터 동양의학에 흥미가 있었고, 입학한 해에 동양의학연구회에 참가했습니다. 한약은 弘前 시내에 있는 성임마누엘의원의 神靖衛 선생에게 배웠고, 침구는 도키와會병원의 永山隆造 선생에게 배웠습니다.

그러나 동시에 럭비부에도 소속되어 있어서, 그쪽에 시간을 빼앗기게 되어 동양의학연구회 쪽은 계속할 수 없게 되었습니다. 그 후 정형외과 의사가 되었고 한의학에서는 멀어져 있었지만, 한 번은 하퇴 근육경련 환자에게 芍藥甘草湯으로 현저한 효과를 본 것을 계기로 「역시 한약이 좋지」라는 생각에 쓰기 시작하게 되었습니다. 그것은 의사가 된 지 10년 이상이 지난 이후의 일입니다.

그때까지는 그밖에 공부할 것이 산적해 있어서, 한의학을 할 때가 아니라고 한 적도 있었습니다.

한의학 치료를 하기 시작한 이후에는 당시 근무하던 국립青森병원의 동료들과 독서회에서 松田邦夫 선생・稲木一元 선생의 『일차선택 한약』을 읽거나 세미나에 참가하며 공부했습니다. 5년 전에는 靜内병원의 井齋偉矢 선생이 계신 곳에서 1개월 정도 연수를 했는데 상당히 재미있었습니다. 지금은 秋葉哲生 선생과 高山宏世 선생의 책을 읽으며 공부하고 있습니다.

이제부터 한약을 써 보려는 선생님에게 제가 전하고 싶은 것은, 완전히 이해할 수 없어도 되니까 우선 한 번 사용해 보셨으면 하는 것입니다. 다소 빗나간 처방이라도 상관없습니다. 사용해 보는 중에 한 명이나 두 명이나 성공하면 즐겁습니다. 본인이 인플루엔자에 걸렸을 때 꼭 麻黃湯을 복용해 보십시오. 그렇게 하면 어떻게 효과가 나는지 잘 알 수 있습니다. 손발이 차갑고 관절이 아프며, 일찍 이불에 들어가서 눕고 싶다고 할 때 한 봉 복용하면 表裏가 확 역전된 듯한 기분이 들고 확 따뜻해집니다. 이것은 복용해 보지 않으면 알 수 없는 느낌으로 정말로 놀랍니다.

(2015년 11월 19일 취재 / 글의 책임・편집부)

만성기에 어떻게 쓸까?(하반신 질환을 중심으로)

八代 忍(야시로 시노부)선생

大田原중앙클리닉 원장

八代忍 선생은 정형외과 근무의로서 깊은 연구를 쌓은 뒤, 일본 최초의 종합한방연구회시설로 유명한 北里대학동양의학 종합연구소에서 2년간 본격적인 한의학 트레이닝을 받았다. 현재는 그 경험을 살려 서양의학과 한의학 양쪽을 구사한 치료를 본인 클리닉에서 실천하고 있다. 많은 외래 환자를 진찰한 뒤 바쁜 시간을 할애하여 취재에 응해 주셨다.

● 요통(노화에 의한 퇴행 질환・한랭에 의한 악화 등)

요통에는 桂枝加朮附湯・芍藥甘草湯・當歸四逆加吳茱萸生薑湯・溫經湯, 眞武湯을 자주 씁니다. 그 중에서도 桂枝加朮附湯은 「헷갈릴 때 단골」일 정도로 상당히 쓰기 편한 처방이라고 생각합니다(표1). 사용 목표는 평소 냉기가 심하고, 위장 장애가 있으며, 체력 저하 경향이 있는 증례로, 한랭자극에 의해 증상이 악화되는 경우는 특히 좋은 적응입니다. 麻黃이 들어있지 않아서 부작용 발생 빈도가 적은 데도 불구하고 속효성을 거둘 때도 드물지 않습니다. 오히려 健胃 효과가 있는 약재가 들어 있어서, NSAIDs를 적용하기 힘든 고령자의 경부통・요통 등 만성적인 통증 외에 하지신경증상, 사지관절통・종창 등에도 폭 넓게 쓸 수 있습니다.

芍藥甘草湯의 적응증은 근육경련을 동반하는 하지통이 유명하지만 급성 요통에도 유효합니다. 퇴행성 요추증 환자에서 척추옆 근육의 긴장을 동반하는 급격한 요통 악화가 나타나는 경우에 頓用으로 처방할 때가 있습니다.

요통뿐만 아니라 냉기를 증상으로 호소하고 동상・손발이 트는 기왕력이 있는 경우에는 當歸四逆加吳茱萸生薑湯으로 따뜻하게 하도록 합니다. 이 처방은 요통뿐만 아니라 한랭자극에 따른 두통과 복통에도 유효합니다.

한편으로 본인은 자각하지 않지만 촉진으로 비로소 알게 되는 냉기도 있는데, 그와 같은 경우에는 강하게 따뜻하게 해주는 처방은 사용하지 않고, 오히려 원만한 温經湯이나 眞武湯을 씁니다. 특히 吳茱萸湯으로 위장장애가 발생하는 경우에 이 두 가지 처방이라면 복용할 수 있을 겁니다.

◆ 증례１　NSAIDs를 쓰기 힘든 요추질환과 무릎관절질환의 병발에 桂枝加朮附湯이 유효했던 예

● 하지통・하지 저림(요부척추관협착증・요추추간판탈출증 등)

하지의 통증과 저림에 자주 쓰는 것은 桂枝茯苓丸・當歸芍藥散・八味地黃丸・牛車腎氣丸 등입니다.

고령자층이 많은 정형외과 외래에서는 상당히 많이 마주치는 증상으로, 서양의학적으로는 앞서 말한 질환에 의한 물리적 신경압박, 동맥경화에 의한 혈류장애, 운동장애・배뇨장애・신진대사저하에 의한 부종 등 여러 병태가 병존하는 것도 드물지 않습니다.

이 증상을 한의학적 이론에 적용하면 어혈・腎虛・水毒이 됩니다(표2). 앞서 말한 것처럼 이러한 병태가 단독으로 존재하는 일은 오히려 적으며, 눈앞의 환자를 관찰하고 어떤 병태가 위주인지 알아내어 최종적으로 처방을 결정합니다. 어혈에는 桂枝茯苓丸・當歸芍藥散, 腎虛에는 八味地黄丸・牛車腎氣丸, 水毒에는 선택한 처방에 附子(분말)을 추가해서 씁니다.

저는 하지신경증상의 원인이 되는 것은 어혈이 가장 많다는 인상입니다. 그것은 혈관확장작용이 있는 주사 치료로 개선되는 증례가 많은 것으로도 알 수 있습니다. 桂枝茯苓丸・當歸芍藥散은 부인과 질환의 치료제라는 이미지가 있는지도 모르지만, 정형외과 질환에도 자주 쓰입니다. 복진에서 臍傍에 강한 압통이 나타나면 桂枝茯苓丸을, 그 징후가 적으면 當歸芍藥散을 선택합니다.

八味地黄丸이나 牛車腎氣丸 등의 補腎劑는 하지의 저림뿐만 아니라 요통・근력저하・배뇨장애・손발의 냉감(또는 열감)・생활습관병 등 고령자에게 합병된 다양한 증상과 질환을 한 가지 약으로 치료한다는 한의학적 발상의 대표적인 처방이라 해도 과언이 아닙니다. 저는 고령자 천식에 八味地黄丸이 주효했던 증례를 경험합니다. 사용 목표는 小腹不仁(하복부가 무력) 같은 특징적인 腹證으로, 驅瘀血劑와 감별하는 데 중요합니다. 사용상 주의점은 地黄이 들어있어서 위장장애가 생길 가능성이 있는 점입니다.

또한 고령자의 하지증상은 동맥경화와 신진대사의 저하에 의한 부종도 관계된다고 생각합니다. 일상 진료에서 실감하는 것이 통증・저림・냉기 등에 대한 附子末의 효과입니다. 기본이 되는 처방에 附子를 추가 처방하는 것인데, 원래 附子가 들어 있는 처방이라도 필요하다고 판단하면 환자의 반응을 관찰하면서 추가해 나갑니다.

저는 附子 분말 2g(아침 저녁 1g씩)부터 시작하며, 효과가 없으면 1g씩 보태고 상한선은 １일 6g으로 정하고 있습니다. 혈류장애를 동반하거나 만성화된 하지부종에 五苓散만으로는 치료효과를 거두기 힘든 인상입니다.

● 무릎퇴행관절증

무릎퇴행관절증(OA)에 제가 자주 쓰는 처방은 防己黃芪湯・薏苡仁湯・桂枝加朮附湯・麻黃附子細辛湯 등입니다.

防已黃芪湯의 사용 목표는 피부가 희고 근육이 부드러운 이른바 물살 체질입니다. 땀이 나고 소변이 적으며, 몸이 무겁고 금세 피로하다고 하지만, 실제 임상에서는 유형을 고르지 않고 사용할 수 있는 처방입니다. 그러나 OA에 대한 적응은 단순 엑스레이 사진으로 관절간격이 남아 있는 증례까지이며, 전체인공관절치환술이 필요한 중증례는 유효성이 낮다고 생각합니다.

薏苡仁湯은 관절구축・관절 주위의 근육경직을 동반하는 증례에 씁니다. 薏苡仁은 麻黄과 조합하여 더 강한 진통작용을 발휘하며, 처방 전체적으로는 利水 작용・혈류개선작용이 있습니다. 사용 목표는 중등도 혹은 그 이상인 實證으로, 이환 관절의 종창・열감・구축이 나타나는 것이지만, 국소 열감에 구애받을 필요는 없습니다.

의외인 것은 麻黄附子細辛湯의 효과입니다. 적응증은 감기・기관지염인데, 「이 약을 복용하면 무릎통증이 좋아져서 계속 복용하고 싶어요」라고 말하는 환자가 간간이 보여서 통증에도 쓰게 되었습니다. 이 처방은 麻黄이 들어 있지만 예외적으로 부작용이 나타나는 일은 적어서, 정말 세 가지 약재의 조합이 오묘하다고 할 수 있는 처방입니다.

따라서 복용할 때는 다른 약과 병용하는 것을 피하고, 또는 간격을 30분 이상 두도록 지도하고 있습니다.

● 골절・염좌 후유증(급성기와 만성기)

외상 후 급성기, 혹은 몇 개월에서 몇 년이 경과한 증례에는 桃核承氣湯・治打撲一方・大柴胡湯 등 大黃이 들어간 처방이나 桂枝茯苓丸・抑肝散・加味逍遙散・半夏厚朴湯 등을 씁니다. 한의학의 지식과 경험이 별로 없는 의사들은 통증에 大黄劑를 쓴다는 발상은 이해하기 힘들지 모르지만, 증례에 따라서는 상당히 효과적이며 재미있는 접근이라 생각합니다.

桃核承氣湯은 체격・체력이 충실한 實證 쪽 처방으로, 어혈에 의한 臍傍 압통(특히 좌측 장골부), 변비・상기 등의 증상이 사용 목표가 됩니다. 大黄과 芒硝가 들어 있어서 瀉下 작용이 강하고, 복용 후에 강한 복통과 설사가 발생할 때는 부작용으로 오해하지 않도록 복용 횟수를 줄이는 식의 대처법을 사전에 설명해 둘 필요가 있습니다. 治打撲一方과 大柴胡湯도 같은 발상입니다. 특히 전자는 함유 약제인 川骨과 樸樕이 만성기에서 국소에 고착된 혈종을 흡수시키는 작용이 있다고 하며, 급성기에서도 요골 원위단 골절수술 이후에 써서 통증이 경감되었다는 보고도 있습니다.

후자는 腹證에서 뚜렷한 胸脇苦滿이 나타나는 경우에 사용합니다.

大黄을 쓰기 힘든 증례에는 桂枝茯苓丸을 씁니다. 大黄이 들어있지 않지만, 이 처방의 驅瘀血 작용에 의해 桂枝茯苓丸 단독으로 변비가 개선되는 예도 드물지 않습니다. 麻黄과 甘草 모두 들어 있지 않아서 NSAIDs를 쓰기 힘든 외상례에 사용할 수 있습니다. 추가로 말씀드리면 급성기의 외상에 대한 건데, 저는 「하지 근손상에 대한 桂枝茯苓丸의 유효성을 MRI로 객관적으로 평가할 수 있었던 예」라는 연구 발표를 합니다. 중요한 것은, 통증의 원인이 되는 국소 혈종을 신속하게 흡수시키는 것입니다.

증상과 경과가 장기간에 걸치면, 당연하겠지만 환자에게는 크나큰 스트레스가 됩니다. 이런 증례 중에는 복합성 국소통증증후군(CRPS), 신체표현성 장애(통증성 장애)도 포함될 것입니다. 한의학에서는 氣劑를 사용하는데, 저는 주로 抑肝散・加味逍遙散・半夏厚朴湯을 적절하게 씁니다. 처방의 선택 방법을 환자의 증상 호소로 나눈다면, 개선되지 않는 증상을 신속하게 타인이나 의료종사자에게 냅다 말하는 증례는 抑肝散, 상황 정리와 파악조차 할 수 없는 증례는 加味逍遙散, 본인이 예상하지 않았던 손상과 치료경과에 집착하고, 장래에 대한 불안을 말하는 증례는 半夏厚朴湯이라고도 할까요? 아무튼 만성화된 통증에 과잉으로 반응한 상태이며, 이것을 氣劑로 개선시키려는 발상은 근래 정형외과에서 자주 쓰이는 tramadol의 작용과 유사한 느낌입니다.

◆증례２　골절 후 통증에 桃核承氣湯이 유효했던 예

◆증례３　난치인 무릎관절통에 대해 補劑로 기초를 끌어올린 뒤에 麻黄附子細辛湯이 유효했던 예

● 효과 판정과 「차선책」

◆ 효과는 언제 판정할까

한약의 효과 판정은 통증 정도를 VAS(visual analogue scale)로 평가합니다. 고령자의 통증질환인 경우, 최소한 1개월, 일반적으로는 2개월을 기준으로 효과를 판단합니다. 다만 처음에 복용하는 처방은 반드시 2주까지로 하고, 재진할 때 부작용 점검을 해야 한다고 생각합니다.

◆ 다른 처방과 조합한다

일차 선택약으로 효과가 없었으면 바로 처방을 바꾸지 않고, 다른 처방과 병용을 시도하면 개선을 거둘 때가 있습니다. 이것이 솜씨를 보이는 상황이라고도 할 수 있습니다.

◆ one point로 補劑를 사용해 본다

꼭 麻黄劑나 柴胡劑를 쓰고 싶지만 환자의 전신 상태로 고려하여 그것이 처방하기 힘들다고 할 때, one point로써 2주 정도 補中益氣湯・十全大補湯・人蔘養榮湯 같은 補劑를 복용시키는 수단이 있습니다. 그렇게 하면 전신상태의 개선을 거두고, 그 후 치료가 원활하게 진행하는 것을 경험합니다. 환자에 따라서는 補劑만으로 통증 증상의 경감이 나타나는 경우도 있으며, 게다가 감기에 걸리지 않게 되고 피로감이 없어지며, 식욕이 생기고 체중이 증가했다며 좋아하실 때가 있습니다. 이는 서양약으로 치료하기 전에도 적용할 수 있는 방법입니다.

● 한의학으로 「우선 NSAIDs」　진료에서 벗어난다

2013년 10월에 ・한의학 내과・재활과를 표방하는 클리닉을 개업했습니다. 진찰하는 사람의 70%가 60세 이상의 고령자이며, 진단은 대부분이 정형외과 만성 질환이 됩니다. 처음부터 한방내과를 희망하여 내원하는 분은 전체의 10～15％ 정도로 인식하고 있습니다.

진료에서 한약 치료가 갖는 의의는 다양합니다. 일반적으로는 약제알레르기 같은 부작용으로 서양약을 복용할 수 없는 경우나, 서양의학적 치료와 병용하여 더 큰 효과를 기대할 수 있는 경우, 서양의학적 치료방법이 없는 경우(이른바 不定愁訴)에 유용하다고 합니다. 제가 개업의로서 한 임상경험에서는, 특히 위장장애・천식・녹내장으로 NSAIDs를 처방하기 힘든 환자, 그때까지 처방되던 진통제가 효과가 없어서 복용 자체에 대한 거부감이 심한 고령자, 임신・수유 중이며 서양약 복용을 싫어하는 여성, 소아의 요통 등에는 한의학이라는 무기를 갖고 있는 것을 상당히 마음 든든하게 느낍니다.

개업의가 외래에서 고군분투하며, 진단을 해도 정작 치료를 할 때가 되면 「우선 NSAIDs」「우선 Pregabalin」이 되어 버려서 치료자 본인의 동기부여를 유지하는데 힘들 때도 있지 않을까요? 그런 점에서 한약 치료에서는 본인이 생각한 대로의 효과를 거둘 때의 기쁨은 각별합니다.

● 복진과 자신 있는 처방 다섯 가지부터 시작한다

한의학 전문의로서 제 경험에 대한 것인데, 大田原적십자병원(현재 那須적십자병원) 정형외과에서 근무의를 하던 시절에 당시의 부장께서 주 1일 연구하는 날을 준다고 하셔서 北里동양의학 종합연구소(현 北里대학 동양의학 종합연구소)에서 공부를 하고 싶다는 생각을 했습니다. 저는 北里대학 출신이지만 이 연구소에는 전혀 인연이 없었습니다. 그래도 제 동양의학의 은사가 된 이 연구소 소장인 花輪壽彦 선생에게 직접 단판하여 본인소개와 연수에 대한 열의를 계속 전했더니, 「알겠습니다. 좋습니다. 단 주1회 견학으로는 한의학은 습득할 수 없습니다. 2년간 연수의 제도가 있으니까 연구소에 오세요」라는 말을 들었습니다. 저도 부탁한 체면 상 물러설 수 없었고, 병원의 상사에게 간청해서 2003년 4월부터 특별수련의가 되었습니다.

그런 가운데 얻었던 한의학의 비법이란, 「환자의 체질・특성・병태를 적절하게 판단한다」×「한약의 효능・특색을 적절하게 이해한다」＝「부작용을 최소한으로 억제하고 최대한 효과를 얻는다」라는 것에 있다고 생각합니다.

이 「공식」으로 말하면, 전자는 氣血水 등의 한의학적 이론, 후자는 약제와 처방 등 약리학적 이론에 해당합니다.

처방을 결정하는 진찰방법으로 가장 중요한 것은 복진이라 생각합니다. 복진을 해서 問診 등으로 예상되었던 것과 전혀 다른 처방에 다다를 때도 드물지 않습니다. 다만 이 습득에는 많은 경험이 필요하여, 한의학 치료를 습득하고 싶은 선생님에게 큰 장벽이 되는 것도 부정할 수 없습니다. 초심자인 선생님은 臍傍 압통이 있으면 驅瘀血劑, 小腹不仁이 있으면 補腎劑, 腹力이 무르면 補劑라고 구분해서 쓰면 충분하다고 봅니다. 또한 많은 처방을 사용할 필요는 없으며, 「이 유형의 환자에게는 이 처방」이라는 식의 본인이 자신 있는 처방 다섯 가지로도 충분합니다. 그것으로 효과가 없을 때는 두 번째 선택을 가져도 되고, 다른 처방과 조합해도 됩니다.

(2015년 11월 16일 취재／글의 책임・편집부)